Prior authorization forms for prescription drugs

APTIOM (Eslicarbazepine acétate)

CALQUENCE (Acalabrutinib)

CONTRAVE (Naltrexone/Bupropion)

CRESEMBA (Isavuconazorium)

CYSTADROPS (Cystéamine)

DUODOPA (Lévodopa / Carbidopa)

EGRIFTA (Tésamoréline)

EMGALITY (Galcanezumab)

ENDOMETRIN (Progestérone)

EPCLUSA (Sofosbuvir/Velpatasvir)

GENOTROPIN (Somatropine)

HARVONI (Ledipasvir / Sofosbuvir )

HCG (Gonadotrophine chorionique)

HUMATROPE (Somatotropine)

ICLUSIG (Chlorhydrate de ponitinib)

KANUMA (Sebelipase alfa)

KUVAN (Dichlorhydrate de saproptérine)

LANTUS (Insuline glargine)

MAVIRET (Glécaprévir/Pibrentasvir)

MYOZYME (Alglucosidase alfa)

NEULASTA (Pegfilgrastim)

NORDITROPIN (Somatropin )

ORKAMBI (Lumacaftor / Ivacaftor)

OZURDEX (Dexaméthasone)

PEGASYS ± RBV (Peginterféron alfa-2a ± ribavirine)

PEGETRON (Interféron alfa-2b péguylé / ribavirine)

PHEBURANE (Phénylbutyrate sodique)

PREGNYL (Chorionic gonadotropin)

PULMOZYME INHALATION (Dornase Alfa)

RETISERT (Acétonide de fluocinolone)

REVLIMID (Lénalidomide)

SANDOSTATIN LAR (Octréotide)

SATIVEX (Cannabidiol/Delta-9-tétrahydrocannabinol)

SIGNIFOR LAR (Pasiréotide)

SYMDEKO (Tezacaflor/Ivacaftor)

TECFIDERA (Dimethyl Fumarate)

THYROGEN (Thyrotropine alfa)

VITRAKVI (Larotrectinib)

VOSEVI (Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprévir)

XEOMIN (IncobotulinumtoxinA)

XERMELO (Telotristat etiprate)

XIAFLEX (Collagénase de Clostridium histolyticum)

XYREM (Oxybate de sodium)

ZEPATIER (Elbasvir / Grazoprévir)

ZYTIGA (Acétate d'abiratérone)