Prior authorization forms for prescription drugs
ABSTRAL (Fentanyl sublingual)
ACTEMRA (Tocilizumab)
ADCIRCA (Tadalafil)
ADEMPAS (Riociguat)
AFINITOR (Évérolimus)
AIMOVIG (Erenumab)
ALECENSARO (Alectinib)
ALUNBRIG (Brigatinib)
APTIOM (Eslicarbazepine acétate)
AUBAGIO (Tériflunomide)
STRIPS
BANZEL (Rufinamide)
BENLYSTA (Bélimumab)
BOSULIF (Bosutinib)
BOTOX (Toxine botulinique)
BRENZYS (Etanercept)
BRIVLERA (Brivaracetam)
CANNABIS
CAPRELSA (Vandétanib)
CIALIS (Tadalafil)
CIMZIA (Certolizumab pégol)
CINQAIR (Reslizumab)
CONTRAVE (Naltrexone/Bupropion)
COPAXONE (Acetate de glatiramere)
COSENTYX (Secukinumab)
COTELLIC (Cobimetinib)
CRINONE (Progestérone)
CYSTADROPS (Cystéamine)
DAKLINZA (Daclatasvir)
DIACOMIT (Stiripentol)
DUODOPA (Lévodopa / Carbidopa)
DUPIXENT (Dupilumab)
DYSPORT (Toxine botulinique)
EGRIFTA (Tésamoréline)
ENBREL (Étanercept)
ENDOMETRIN (Progestérone)
ENTYVIO (Vedolizumab)
EPCLUSA (Sofosbuvir/Velpatasvir)
ERELZI (Étanercept)
ERIVEDGE (Vismodégib)
ESBRIET (Pirfénidone)
EXJADE (Deferasirox)
EYLEA (Aflibercept)
FAMPYRA (Fampridine)
FASENRA (Benralizumab)
FENTORA (Fentanyl)
FIRAZYR (Icatibant)
FORTEO (Tériparatide)
FREESTYLE
FYCOMPA (Pérampanel)
GALAFOLD (Migalast)
GALEXOS (Siméprévir)
GENOTROPIN (Somatropine)
GILENYA (Fingolimod)
GIOTRIF (Afatinib)
GLEEVEC (Imatinib)
HARVONI (Ledipasvir / Sofosbuvir )
HCG (Gonadotrophine chorionique)
HOLKIRA PAK (Ombitasvir / Paritaprévir / Ritonavir / Dasabuvir)
HUMATROPE (Somatotropine)
HUMIRA (Adalimumab)
IBAVYR (Ribavirine)
IBRANCE (Palbociclib)
ICLUSIG (Chlorhydrate de ponitinib)
ILARIS (Canakinumab)
IMBRUVICA (Ibrutinib)
INCIVEK (Télaprévir)
INFLECTRA (Infliximab)
INLYTA (Axitinib)
IRESSA (Géfitinib)
JADENU (Deferasirox)
JAKAVI (Ruxolitinib)
JETREA (Ocriplasmine)
JINARC (Tolvaptan)
JUXTAPID (Lomitapide)
KALYDECO (Ivacaftor)
KETALAR (Kétamine)
KEVZARA (Sarilumab)
KINERET (Anakinra)
KISQALI (Ribociclib)
KUVAN (Dichlorhydrate de saproptérine)
LANTUS (Insuline glargine)
LEMTRADA (Alemtuzumab)
LENVIMA (Lenvatinib)
LEVITRA (Vardénafil)
LEVULAN (Chlorhydrate d'acide aminolévulinique)
LOBRENA (Lorlatinib)
LONSURF (Trifluridine)
LUCENTIS (Ranibizumab)
LYNPARZA (Olaparib)
MATULANE (Procarbazine HCL)
MAVENCLAD (Cladribine)
MAVIRET (Glécaprévir/Pibrentasvir)
MEKINIST (Tramétinib)
MENOPUR (Ménotropines)
MOVAPO (Chlorhydrate d'apomorphine)
MYOZYME (Alglucosidase alfa)
NEUPOGEN (Filgrastim)
NEXAVAR (Sorafénib)
NINLARO (Ixazomib)
NORDITROPIN (Somatropin )
NPLATE (Romiplostim)
NUCALA (Mepolizumab)
NUTROPIN (Somatropine)
OCALIVA (Acide obéticholique)
OCREVUS (Ocrélizumab)
OFEV (Nintédanib)
OMNITROPE (Somatropine)
ORENCIA (Abatacept)
ORFADIN (Nitisinone)
ORKAMBI (Lumacaftor / Ivacaftor)
OTEZLA (Apremilast)
OZURDEX (Dexaméthasone)
PEGASYS (Peginterféron alfa-2a)
PEGASYS ± RBV (Peginterféron alfa-2a ± ribavirine)
PEGETRON (Interféron alfa-2b péguylé / ribavirine)
PHEBURANE (Phénylbutyrate sodique)
POMALYST (Pomalidomide)
PRALUENT (Alirocumab)
PREGNYL (Ganodotrophine chorionique)
PREVYMIS (Letermovir)
PROCYSBI (Cystéamine )
PULMOZYME INHALATION (Dornase Alfa)
RAVICTI (Phénylbutyrate de glycérol)
REMICADE (Infliximab)
RENFLEXIS (Infliximab)
REPATHA (Évolocumab)
REPRONEX (Ménotropines)
RETISERT (Acétonide de fluocinolone)
REVATIO (Sildénafil)
REVESTIVE (Teduglutide)
REVLIMID (Lénalidomide)
REVOLADE (Eltrombopag)
RITUXAN (Rituximab)
RYDAPT (Midostaurine)
SAIZEN (Somatropine)
SAMSCA (Tolvaptan)
SANDOSTATIN (Octréotide)
SANDOSTATIN LR (Octréotide)
SATIVEX (Cannabidiol/Delta-9-tétrahydrocannabinol)
SAXENDA (Liraglutide)
SEROSTIM (Somatropine)
SIGNIFOR (Pasiréotide)
SIGNIFOR LAR (Pasiréotide)
SILIQ (Brodulamab)
SIMPONI (Golimumab)
SKYRIZI (Risankizumab)
SOMAVERT (Pegvisomant)
SOVALDI (Sofosbuvir)
SPINRAZA (Nusinersen)
SPRYCEL (Dasatinib)
STAXYN (Vardénafil)
STELARA (Ustékinumab)
STIVARGA (Régorafénib)
SUTENT (Sunitinib)
SYMDEKO (Tezacaflor/Ivacaftor)
TAFINLAR (Dabrafénib)
TAGRISSO (Osimertinib)
TALTZ (Ixékizumab)
TARCEVA (Erlotinib)
TASIGNA (Nilotinib)
TECFIDERA (Dimethyl Fumarate)
TECHNIVIE (Ombitasvir / Paritaprévir / Ritonavir)
TEGSEDI (Inotersen)
TEMODAL (Témozolomide)
THALOMID (Thalidomide)
THYROGEN (Thyrotropine alfa)
TOCTINO (Alitrétinoïne)
TRACLEER (Bosentan)
TREMFYA (Guselkumab)
TYKERB (Lapatinib)
TYSABRI (Natalizumab)
UPTRAVI (Selexipag)
VENCLEXTA (Venetoclax)
VIAGRA (Sildénafil)
VICTRELIS (Bocéprévir)
VICTRELIS TRIPLE (Bocéprévir/ peginterféron alfa-2b/ RBV)
VOLIBRIS (Ambrisentan)
VOSEVI (Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprévir)
VOTRIENT (Pazopanib)
XALKORI (Crizotinib)
XELJANZ (Critrate de tofacitinib)
XENICAL (Orlistat)
XEOMIN (IncobotulinumtoxinA)
XIAFLEX (Collagénase de Clostridium histolyticum)
XOLAIR (Omalizumab)
XTANDI (Enzalutamide)
XYREM (Oxybate de sodium)
ZAVESCA (Miglustat)
ZAXINE (Rifaximin)
ZELBORAF (Vemurafénib)
ZEPATIER (Elbasvir / Grazoprévir)
ZOLINZA (Vorinostat)
ZYDELIG (Idélalisib)
ZYKADIA (Céritinib)
ZYTIGA (Acétate d'abiratérone)