Prior authorization forms for prescription drugs

APTIOM (Eslicarbazepine acétate)

CALQUENCE (Acalabrutinib)

CRESEMBA (Isavuconazorium)

CYSTADROPS (Cystéamine)

DUODOPA (Lévodopa / Carbidopa)

EGRIFTA (Tésamoréline)

EPCLUSA (Sofosbuvir/Velpatasvir)

FIRDAPSE (Amifampridine)

GENOTROPIN (Somatropine)

HARVONI (Ledipasvir / Sofosbuvir )

HCG (Gonadotrophine chorionique)

HUMALOG (Lispro insulin)

HUMATROPE (Somatotropine)

ICLUSIG (Chlorhydrate de ponitinib)

INQOVI (Cedazuridine/Decitabine)

KANUMA (Sebelipase alfa)

KUVAN (Dichlorhydrate de saproptérine)

KYNMOBI (Apomorphine HCL)

LANTUS (Insuline glargine)

MAVIRET (Glécaprévir/Pibrentasvir)

MYOZYME (Alglucosidase alfa)

NEULASTA (Pegfilgrastim)

NORDITROPIN (Somatropin )

ORKAMBI (Lumacaftor / Ivacaftor)

OZURDEX (Dexaméthasone)

PEGASYS (Peginterféron alfa-2a)

PHEBURANE (Phénylbutyrate sodique)

PREGNYL (Chorionic gonadotropin)

PULMOZYME INHALATION (Dornase Alfa)

REBLOZYL (Luspatercept-aamt)

RETISERT (Acétonide de fluocinolone)

SANDOSTATIN LAR (Octréotide)

SATIVEX (Cannabidiol/Delta-9-tétrahydrocannabinol)

SIGNIFOR LAR (Pasiréotide)

STRENSIQ (Asfotase alfa)

SYMDEKO (Tezacaflor/Ivacaftor)

TAVALISSE (Fostamatinib)

TECFIDERA (Dimethyl Fumarate)

THYROGEN (Thyrotropine alfa)

TRIENTINE (Trientine hydrochloride)

VITRAKVI (Larotrectinib)

VYNDAQEL (Tafamidis Meglumine)

XEOMIN (IncobotulinumtoxinA)

XERMELO (Telotristat etiprate)

XIAFLEX (Collagénase de Clostridium histolyticum)

XYREM (Oxybate de sodium)

ZEPATIER (Elbasvir / Grazoprévir)

ZYTIGA (Acétate d'abiratérone)