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Déclaration d'assurabilité Je(nous) soussigné(s) accuse(accusons) réception du contrat d'assurance de(s) personne(s) mentionnée(s) ci-dessus et certifie(…
Numéro de référence: FIND0164
Type de produit: Formulaires et questionnaires
I-HISTOIRE MÉDICALE 1. Symptômes : 2. Date des premiers symptômes 3. Fréquence des crises/épisodes 4. Articulations affectées : 5. Examens subis : 6. Diagnostic médical :
Numéro de référence: FIND0183
Type de produit: Formulaires et questionnaires
1. Comme pilote ou élève pilote, indiquez : Nombre d'heures de vol effectuées aux commandes : Date du dernier vol : Genre de brevet ou permis que vous détenez…
Numéro de référence: FIND0195
Type de produit: Formulaires et questionnaires
1. Type d'aéronef, deltaplane, avion ultra-léger, ballon à air chaud 2. Construction : assemblé en usine aile rigide 1. Raison des vols : publicité étudiant…
Numéro de référence: FIND0199
Type de produit: Formulaires et questionnaires
Désignation du(des) nouveau(x) bénéficiaire(s) - A - Assurance vie, B - Avenant Maladies graves, C - Assurance maladies graves Indiquer le prénom et le nom de la…
Numéro de référence: FIND0205
Type de produit: Formulaires et questionnaires
Numéro de référence: FIND0231
Type de produit: Formulaires et questionnaires
1. Depuis combien d'années faites-vous des courses ? 2. Quel cours avez-vous suivi et pendant combien d'années ? 3. Quel genre de véhicule de course utilisez-…
Numéro de référence: FIND0196
Type de produit: Formulaires et questionnaires
1. Type of event: Drag marathon Closed course 1. Type of craft: Twinhull Hydroplane In-shore Off-shore Jetboat Monohull Straightaway Others Time speed trials Speedboat…
Numéro de référence: FIND0197
Type de produit: Formulaires et questionnaires
1. Depuis combien d'années pratiquez-vous la course de motocyclette ? 2. Quel(s) type(s) de moto(s) pilotez-vous ? Marque : Modèle : Année de fabrication :…
Numéro de référence: FIND0276
Type de produit: Formulaires et questionnaires
1. Au cours des (12) derniers mois, avez-vous fait usage de tabac sous quelque forme que ce soit, incluant cigarettes, cigarillos (petits cigares), cigares, pipe, tabac…
Numéro de référence: FIND0284
Type de produit: Formulaires et questionnaires
Depuis la date de la proposition initiale : 1. Avez-vous eu connaissance d'un signe quelconque d'états pathologiques ci-après ou reçu des soins à leur sujet ?…
Numéro de référence: FIND0211
Type de produit: Formulaires et questionnaires
I-HISTOIRE MÉDICALE 1. Diagnostic médical : 2. Épisode de : 3. Autres conditions médicales 4. Glucomètre : 5. Poids actuel :
Numéro de référence: FIND0187
Type de produit: Formulaires et questionnaires
1. Avez-vous déjà souffert de douleurs à la poitrine? OUI NON Date de la première crise : Date de la dernière crise : Intervalle entre les crises : Durée moyenne : 2. Si…
Numéro de référence: FIND0202
Type de produit: Formulaires et questionnaires
Numéro de référence: FIND0168
Type de produit: Formulaires et questionnaires
Je soussigné(e), déclare ce qui suit : 1. J'ai fidèlement traduit toutes les données du document paramédical/médical, ou tout autre document ci-joint, pour la…
Numéro de référence: FIND0248
Type de produit: Formulaires et questionnaires
Je, soussigné(e), déclare que le nom de : Propriétaire : a été changé pour l'une des raisons suivantes: mariage séparation divorce changement légal de nom adoption…
Numéro de référence: FIND0204
Type de produit: Formulaires et questionnaires
Je soussigné(e) , demande l'émission d'un duplicata du contrat mentionné en titre et déclare ce qui suit : 1. le contrat d'assurance a été perdu, volé ou…
Numéro de référence: FIND0207
Type de produit: Formulaires et questionnaires
Ce formulaire est requis pour les contrats d'assurance vie avec valeur de rachat (assurance vie entière et assurance vie universelle), les régimes d'épargne…
Numéro de référence: FRA1748
Type de produit: Formulaires et questionnaires
Ce formulaire est requis pour les contrats d'assurance vie avec valeur de rachat (assurance vie entière et assurance vie universelle), les régimes d'épargne…
Numéro de référence: FRA1737
Type de produit: Formulaires et questionnaires
Ce formulaire est requis afin de confirmer le statut de résidence aux fins de l'impôt du bénéficiaire, pour les contrats d'assurance vie avec valeur de rachat…
Numéro de référence: FRA1866
Type de produit: Formulaires et questionnaires