Formulaires pour les médicaments à autorisation préalable

ABSTRAL (Fentanyl sublingual)
ACTEMRA (Tocilizumab)
ADCIRCA (Tadalafil)
ADEMPAS (Riociguat)
AFINITOR (Évérolimus)
ALECENSARO (Alectinib)
APTIOM (Eslicarbazepine acétate)
AUBAGIO (Tériflunomide)
BANZEL (Rufinamide)
BENLYSTA (Bélimumab)
BOSULIF (Bosutinib)
BOTOX (Toxine botulinique)
BRENZYS (Etanercept)
BRIVLERA (Brivaracetam)
CAPRELSA (Vandétanib)
CEENU (Lomustine)
CIALIS (Tadalafil)
CIMZIA (Certolizumab pégol)
CINQAIR (Reslizumab)
COPAXONE (Acetate de glatiramere)
CONTRAVE (Naltrexone/Bupropion)
COSENTYX (Secukinumab)
COTELLIC (Cobimetinib)
CRINONE (Progestérone)
DAKLINZA (Daclatasvir)
DIACOMIT (Stiripentol)
DUODOPA (Lévodopa / Carbidopa)
DUPIXENT (Dupulumab)
DYSPORT (Toxine botulinique)
EGRIFTA (Tésamoréline)
ENBREL (Étanercept)
ENDOMETRIN (Progestérone)
ENTYVIO (Vedolizumab)
EPCLUSA (Sofosbuvir/Velpatasvir)
ERELZI (Étanercept)
ERIVEDGE (Vismodégib)
ESBRIET (Pirfénidone)
EXJADE (Deferasirox)
EYLEA (Aflibercept)
  • FV6852 (PDF, 35 ko) – Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA)
  • FV6858 (PDF, 35 ko) – Déficience visuelle due à un œdème maculaire diabétique (OMD)
  • FV6860 (PDF, 53 ko) – Déficience visuelle due à un œdème maculaire consécutif à une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR)
  • FV6859 (PDF, 53 ko) – Déficience visuelle due à un œdème maculaire consécutif à une occlusion d'une branche veineuse rétinienne (OBVR)
  • FV6979 (PDF, 110 ko) – Déficience visuelle due à une néovascularisation choroïdienne consécutive à une myopie pathologique
  • FV6904 (PDF, 71 ko) – Autre indication (formulaire général)
FAMPYRA (Fampridine)
FASENRA (Benralizumab)
FENTORA (Fentanyl)
FIRAZYR (Icatibant)
FORTEO (Tériparatide)
FYCOMPA (Pérampanel)
GALEXOS (Siméprévir)
GENOTROPIN (Somatropine)
GILENYA (Fingolimod)
GIOTRIF (Afatinib)
GLEEVEC (Imatinib)
HARVONI (Ledipasvir / Sofosbuvir )
HCG (Gonadotrophine chorionique)
HOLKIRA PAK (Ombitasvir / Paritaprévir / Ritonavir / Dasabuvir)
HUMATROPE (Somatotropine)
HUMIRA (Adalimumab)
IBAVYR (Ribavirine)
IBRANCE (Palbociclib)
ICLUSIG (Chlorhydrate de ponitinib)
ILARIS (Canakinumab)
IMBRUVICA (Ibrutinib)
INCIVEK (Télaprévir)
INFLECTRA (Infliximab)
INLYTA (Axitinib)
IRESSA (Géfitinib)
JADENU (Deferasirox)
JAKAVI (Ruxolitinib)
JETREA (Ocriplasmine)
JINARC (Tolvaptan)
JUXTAPID (Lomitapide)
KALYDECO (Ivacaftor)
KETALAR (Kétamine)
KEVZARA (Sarilumab)
KINERET (Anakinra)
KISQALI (Ribociclib)
KUVAN (Dichlorhydrate de saproptérine)
LANTUS (Insuline glargine)
LEMTRADA (Alemtuzumab)
LENVIMA (Lenvatinib)
LEVITRA (Vardénafil)
LEVULAN (Chlorhydrate d'acide aminolévulinique)
LONSURF (Trifluridine)
LUCENTIS (Ranibizumab)
LYNPARZA (Olaparib)
MATULANE (Procarbazine HCL)
MAVENCLAD (Cladribine)
MAVIRET (Glécaprévir/Pibrentasvir)
MEKINIST (Tramétinib)
MENOPUR (Ménotropines)
MOVAPO (Chlorhydrate d'apomorphine)
MYOZYME (Alglucosidase alfa)
NEXAVAR (Sorafénib)
NINLARO (Ixazomib)
NORDITROPIN (Somatropin )
NPLATE (Romiplostim)
NUCALA (Mepolizumab)
NUTROPIN (Somatropine)
OCALIVA (Acide obéticholique)
OCREVUS (Ocrélizumab)
OFEV (Nintédanib)
OMNITROPE (Somatropine)
ORENCIA (Abatacept)
ORFADIN (Nitisinone)
ORKAMBI (Lumacaftor / Ivacaftor)
OTEZLA (Apremilast)
OZURDEX (Dexaméthasone)
PEGASYS (Peginterféron alfa-2a)
PEGASYS ± RBV (Peginterféron alfa-2a ± ribavirine)
PEGETRON (Interféron alfa-2b péguylé / ribavirine)
PHEBURANE (Phénylbutyrate sodique)
POMALYST (Pomalidomide)
PRALUENT (Alirocumab)
PREGNYL (Ganodotrophine chorionique)
PREVYMIS (Letermovir)
PROCYSBI (Cystéamine )
PULMOZYME INHALATION (Dornase Alfa)
RAVICTI (Phénylbutyrate de glycérol)
REMICADE (Infliximab)
RENFLEXIS (Infliximab)
REPATHA (Évolocumab)
REPRONEX (Ménotropines)
RETISERT (Acétonide de fluocinolone)
REVATIO (Sildénafil)
REVESTIVE (Teduglutide)
REVLIMID (Lénalidomide)
REVOLADE (Eltrombopag)
RITUXAN (Rituximab)
RYDAPT (Midostaurine)
SAIZEN (Somatropine)
SAMSCA (Tolvaptan)
SANDOSTATIN (Octréotide)
SANDOSTATIN LR (Octréotide)
SATIVEX (Cannabidiol/Delta-9-tétrahydrocannabinol)
SAXENDA (Liraglutide)
SEROSTIM (Somatropine)
SIGNIFOR (Pasiréotide)
SIGNIFOR LAR (Pasiréotide)
SILIQ (Brodulamab)
SIMPONI (Golimumab)
SOMAVERT (Pegvisomant)
SOVALDI (Sofosbuvir)
SPINRAZA (Nusinersen)
SPRYCEL (Dasatinib)
STAXYN (Vardénafil)
STELARA (Ustékinumab)
STIVARGA (Régorafénib)
SUTENT (Sunitinib)
TAFINLAR (Dabrafénib)
TAGRISSO (Osimertinib)
TALTZ (Ixékizumab)
TARCEVA (Erlotinib)
TASIGNA (Nilotinib)
TECFIDERA (Dimethyl Fumarate)
TECHNIVIE (Ombitasvir / Paritaprévir / Ritonavir)
TEMODAL (Témozolomide)
THALOMID (Thalidomide)
THYROGEN (Thyrotropine alfa)
TOCTINO (Alitrétinoïne)
TRACLEER (Bosentan)
TREMFYA (Guselkumab)
TYKERB (Lapatinib)
TYSABRI (Natalizumab)
UPTRAVI (Selexipag)
VENCLEXTA (Venetoclax)
VIAGRA (Sildénafil)
VICTRELIS (Bocéprévir)
VICTRELIS TRIPLE (Bocéprévir/ peginterféron alfa-2b/ RBV)
VOLIBRIS (Ambrisentan)
VOSEVI (Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprévir)
VOTRIENT (Pazopanib)
XALKORI (Crizotinib)
XELJANZ (Critrate de tofacitinib)
XENICAL (Orlistat)
XEOMIN (IncobotulinumtoxinA)
XIAFLEX (Collagénase de Clostridium histolyticum)
XOLAIR (Omalizumab)
XTANDI (Enzalutamide)
XYREM (Oxybate de sodium)
ZAVESCA (Miglustat)
ZAXINE (Rifaximin)
ZELBORAF (Vemurafénib)
ZEPATIER (Elbasvir / Grazoprévir)
ZOLINZA (Vorinostat)
ZYDELIG (Idélalisib)
ZYKADIA (Céritinib)
ZYTIGA (Acétate d'abiratérone)