Formulaires pour les médicaments à autorisation préalable A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z ABRILADA (Adalimumab) FV6849 - Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave (PDF, 114 ko) FV6851 - Colite ulcéreuse modérée à grave (PDF, 114 ko) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6863 - Spondylite ankylosante (PDF, 113 ko) FV7036 - Arthrite idiopathique juvénile de forme polyarticulaire ou systémique (PDF, 225 ko) FV7057 - Hidradénite (PDF, 235 ko) FV6942 - Uvéite non infectieuse chez l'adulte (PDF, 228 ko) ACTEMRA (Tocilizumab) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7047 - Artérite à cellules géantes (PDF, 104 ko) ADCIRCA (Tadalafil) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) ADEMPAS (Riociguat) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) ADTRALZA (Tralokinumab) FV6969 – Dermatite atopique réfractaire (PDF, 232 ko) AFINITOR (Évérolimus) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) AIMOVIG (Erenumab) FV6850 - Migraines (PDF, 56 ko) AJOVY (Fremanezumab) FV6850 - Migraines (PDF, 56 ko) ALECENSARO (Alectinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV6968 - Cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé non résécable ou métastatique (PDF, 261 ko) ALUNBRIG (Brigatinib) FV6968 - Cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé non résécable ou métastatique (PDF, 261 ko) AMGEVITA (Adalimumab) FV6849 - Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave (PDF, 114 ko) FV6851 - Colite ulcéreuse modérée à grave (PDF, 114 ko) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6863 - Spondylite ankylosante (PDF, 113 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7036 - Arthrite idiopathique juvénile de forme polyarticulaire ou systémique (PDF, 225 ko) FV7057 - Hidradénite (PDF, 235 ko) FV6942 - Uvéite non infectieuse chez l'adulte (PDF, 228 ko) FV7183 - Uvéite non-infectieuse chez l'enfant ou l'adolescent (PDF, 230 ko) APTIOM (Eslicarbazepine acétate) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) AUBAGIO (Tériflunomide) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) Ouvrir ? AVSOLA (Infliximab) FV6849 - Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave (PDF, 114 ko) FV6851 - Colite ulcéreuse modérée à grave (PDF, 114 ko) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6863 - Spondylite ankylosante (PDF, 113 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) BALVERSA (Erdafitinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) BANDELETTES FV6946 - Demande d'autorisation pour augmenter le nombre de bandelettes test pour la prise de glycémie admissibles à un remboursement (PDF, 146 ko) BANZEL (Rufinamide) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) BENLYSTA (Bélimumab) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) BEOVU (Brolucizumab) FV6852 - Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) (PDF, 218 ko) BOSULIF (Bosutinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) BOTOX (OnabotulinumtoxinA) FV6850 - Migraines (PDF, 56 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7090 - Hyperhidrose axillaire grave chez l'adulte (PDF, 394 ko) BRAFTOVI (Encorafenib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) BRENZYS (Etanercept) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6863 - Spondylite ankylosante (PDF, 113 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7036 - Arthrite idiopathique juvénile de forme polyarticulaire ou systémique (PDF, 225 ko) BRIVLERA (Brivaracetam) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7024 - Épilepsie partielle réfractaire (PDF, 105 ko) BRUKINSA (Zanubrutinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) CABLIVI (Caplacizumab) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) CABOMETYX (Cabozantinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7114 - Adénocarcinome rénal localement avancé ou métastatique (PDF, 201 ko) CALQUENCE (Acalabrutinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) CANNABIS FV7001 - Cannabis à des fins médicales (PDF, 199 ko) Ouvrir ? CAPRELSA (Vandétanib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) CIALIS (Tadalafil) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) CIMZIA (Certolizumab pégol) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6863 - Spondylite ankylosante (PDF, 113 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) CINQAIR (Reslizumab) FV6857 - Asthme éosinophilique (PDF, 283 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) CONTRAVE (Naltrexone/Bupropion) FV7138 - Traitement de l'obésité (PDF, 221 ko) Ouvrir ? COPAXONE (Acetate de glatiramere) FV7003 - Sclérose en plaques rémittente (PDF, 211 ko) COSENTYX (Secukinumab) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6863 - Spondylite ankylosante (PDF, 113 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) COTELLIC (Cobimetinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV6943 - Mélanome métastatique ou non résécable (PDF, 265 ko) CRESEMBA (Isavuconazole) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) CRINONE (Progestérone) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) CRYSVITA (Burosumab) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7097 - Hypophosphatémie liée au chromosome X (PDF, 779 ko) CYSTADROPS (Cystéamine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) DAURSIMO (Glasdegib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) DEXCOM G6 (CAPTEUR ET ÉMETTEUR) FV7185 - Diabète de Type 1 (PDF, 219 ko) DIACOMIT (Stiripentol) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) DOJOLVI (Triheptanoin) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) DUODOPA (Lévodopa / Carbidopa) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) DUPIXENT (Dupilumab) FV6857 - Asthme éosinophilique (PDF, 283 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV6969 – Dermatite atopique réfractaire (PDF, 232 ko) DYSPORT (Toxine botulinique) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7076 - Conditions graves de spasticité et dystonie cervicale (PDF, 384 ko) EGRIFTA (Tésamoréline) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) EMGALITY (Galcanezumab) FV6850 - Migraines (PDF, 56 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) ENBREL (Étanercept) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6863 - Spondylite ankylosante (PDF, 113 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7036 - Arthrite idiopathique juvénile de forme polyarticulaire ou systémique (PDF, 225 ko) ENDOMETRIN (Progestérone) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) ENSPRYNG (Satralizumab) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) ENTYVIO (Vedolizumab) FV6849 - Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave (PDF, 114 ko) FV6851 - Colite ulcéreuse modérée à grave (PDF, 114 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) EPCLUSA (Sofosbuvir/Velpatasvir) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) ERELZI (Étanercept) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6863 - Spondylite ankylosante (PDF, 113 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7036 - Arthrite idiopathique juvénile de forme polyarticulaire ou systémique (PDF, 225 ko) ERIVEDGE (Vismodégib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV6996 - Traitement du carcinome basocellulaire localement avancé ou métastatique (PDF, 105 ko) ERLEADA (Apalutamide) FV7117 - Cancer de la prostate (PDF, 196 ko) ESBRIET (Pirfénidone) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV6976 - Fibrose pulmonaire idiopathique (PDF, 215 ko) EVENITY (Romosozumab) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) EVRYSDI (Risdiplam) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) EXJADE (Deferasirox) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) Ouvrir ? EYLEA (Aflibercept) FV6852 - Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) (PDF, 218 ko) FV6858 - Déficience visuelle due à un œdème maculaire diabétique (OMD) (PDF, 44 ko) FV6859 - Déficience visuelle due à un œdème maculaire consécutif à une occlusion d'une branche veineuse rétinienne (OBVR) (PDF, 44 ko) FV6860 - Déficience visuelle due à un œdème maculaire consécutif à une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) (PDF, 44 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV6979 - Déficience visuelle due à une néovascularisation choroïdienne consécutive à une myopie pathologique (PDF, 111 ko) FAMPYRA (Fampridine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FASENRA (Benralizumab) FV6857 - Asthme éosinophilique (PDF, 283 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FASTURTEC (Rasburicase) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FENTORA (Fentanyl) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FIRAZYR (Icatibant) FV7080 - Angio-oedème héréditaire (AOH) (PDF, 398 ko) FIRDAPSE (Amifampridine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FORTEO (Tériparatide) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FREESTYLE FV6941 - Demande d'autorisation de paiement Système flash de surveillance du glucose (PDF, 147 ko) FYCOMPA (Pérampanel) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7085 - Épilepsie partielle réfractaire ou crises d'épilepsie généralisées tonico-cloniques primaires réfractaires (PDF, 390 ko) GALAFOLD (Migalast) FV7011 - Maladie de Fabry (PDF, 240 ko) GENOTROPIN (Somatropine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) GILENYA (Fingolimod) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) GIOTRIF (Afatinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) GIVLAARI (Givosiran) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) GLEEVEC (Imatinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV6995 - Traitement adjuvant tumeur stomale gastro-intestinale exprimant le kit CD117 après résection (PDF, 252 ko) HADLIMA (Adalimumab) FV6849 - Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave (PDF, 114 ko) FV6851 - Colite ulcéreuse modérée à grave (PDF, 114 ko) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6863 - Spondylite ankylosante (PDF, 113 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7036 - Arthrite idiopathique juvénile de forme polyarticulaire ou systémique (PDF, 225 ko) FV7057 - Hidradénite (PDF, 235 ko) FV6942 - Uvéite non infectieuse chez l'adulte (PDF, 228 ko) FV7183 - Uvéite non-infectieuse chez l'enfant ou l'adolescent (PDF, 230 ko) HARVONI (Ledipasvir / Sofosbuvir ) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) HCG (Gonadotrophine chorionique) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) HULIO (Adalimumab) FV6849 - Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave (PDF, 114 ko) FV6851 - Colite ulcéreuse modérée à grave (PDF, 114 ko) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6863 - Spondylite ankylosante (PDF, 113 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7036 - Arthrite idiopathique juvénile de forme polyarticulaire ou systémique (PDF, 225 ko) FV7057 - Hidradénite (PDF, 235 ko) FV6942 - Uvéite non infectieuse chez l'adulte (PDF, 228 ko) FV7183 - Uvéite non-infectieuse chez l'enfant ou l'adolescent (PDF, 230 ko) HUMALOG (Insuline lispro) FV7182 - Diabète (PDF, 205 ko) HUMATROPE (Somatotropine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) HUMIRA (Adalimumab) FV6849 - Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave (PDF, 114 ko) FV6851 - Colite ulcéreuse modérée à grave (PDF, 114 ko) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6863 - Spondylite ankylosante (PDF, 113 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7036 - Arthrite idiopathique juvénile de forme polyarticulaire ou systémique (PDF, 225 ko) FV7057 - Hidradénite (PDF, 235 ko) FV6942 - Uvéite non infectieuse chez l'adulte (PDF, 228 ko) FV7183 - Uvéite non-infectieuse chez l'enfant ou l'adolescent (PDF, 230 ko) HYRIMOZ (Adalimumab) FV6849 - Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave (PDF, 114 ko) FV6851 - Colite ulcéreuse modérée à grave (PDF, 114 ko) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6863 - Spondylite ankylosante (PDF, 113 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7036 - Arthrite idiopathique juvénile de forme polyarticulaire ou systémique (PDF, 225 ko) FV7057 - Hidradénite (PDF, 235 ko) FV6942 - Uvéite non infectieuse chez l'adulte (PDF, 228 ko) FV7183 - Uvéite non-infectieuse chez l'enfant ou l'adolescent (PDF, 230 ko) IBAVYR (Ribavirine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) IBRANCE (Palbociclib) FV6854 - Cancer du sein avancé ou métastatique (PDF, 260 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) ICLUSIG (Chlorhydrate de ponitinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) IDACIO (Adalimumab) FV6849 - Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave (PDF, 114 ko) FV6851 - Colite ulcéreuse modérée à grave (PDF, 114 ko) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6863 - Spondylite ankylosante (PDF, 113 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7036 - Arthrite idiopathique juvénile de forme polyarticulaire ou systémique (PDF, 225 ko) FV7057 - Hidradénite (PDF, 235 ko) FV6942 - Uvéite non infectieuse chez l'adulte (PDF, 228 ko) FV7183 - Uvéite non-infectieuse chez l'enfant ou l'adolescent (PDF, 230 ko) IDHIFA (Enasidénib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) ILARIS (Canakinumab) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) ILUMYA (Tildrakizumab) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) IMBRUVICA (Ibrutinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7083 - Leucémie lymphoïde chronique (LLC) (PDF, 111 ko) FV7084 - Lymphome à cellules du manteau (PDF, 220 ko) INFLECTRA (Infliximab) FV6849 - Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave (PDF, 114 ko) FV6851 - Colite ulcéreuse modérée à grave (PDF, 114 ko) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6863 - Spondylite ankylosante (PDF, 113 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) INLYTA (Axitinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) INQOVI (Cedazuridine/Decitabine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) INREBIC (Fedratinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) IRESSA (Géfitinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) JADENU (Deferasirox) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) Ouvrir ? JAKAVI (Ruxolitinib) FV6944 - Polycythémie vraie (PDF, 223 ko) FV7029 - Splénomégalie associée à la myélofibrose (PDF, 404 ko) JETREA (Ocriplasmine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) JINARC (Tolvaptan) FV6855 - Maladie polykystique rénale (PDF, 230 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) JUXTAPID (Lomitapide) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) KALYDECO (Ivacaftor) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) KANUMA (Sébélipase alfa) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) KESIMPTA (Ofatumumab) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) KETALAR (Kétamine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) KEVZARA (Sarilumab) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) KINERET (Anakinra) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) KISQALI (Ribociclib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV6984 - Cancer du sein avancé ou métastatique (PDF, 264 ko) KUVAN (Dichlorhydrate de saproptérine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) KYNMOBI (Apomorphine HCL) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) LANTUS (Insuline glargine) FV7004 - Diabète (PDF, 209 ko) LEMTRADA (Alemtuzumab) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) LENVIMA (Lenvatinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7105 - Carcinome hépatocellulaire non résécable (PDF, 200 ko) LEVITRA (Vardénafil) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) LONSURF (Trifluridine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV6970 - Cancer du côlon métastatique (PDF, 226 ko) LORBRENA (Lorlatinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) LUCENTIS (Ranibizumab) FV6852 - Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) (PDF, 218 ko) FV6858 - Déficience visuelle due à un œdème maculaire diabétique (OMD) (PDF, 44 ko) FV6860 - Déficience visuelle due à un œdème maculaire consécutif à une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) (PDF, 44 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV6979 - Déficience visuelle due à une néovascularisation choroïdienne consécutive à une myopie pathologique (PDF, 111 ko) LUMAKRAS (Sotorasib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) LYNPARZA (Olaparib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) MAVENCLAD (Cladribine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) MAVIRET (Glécaprévir/Pibrentasvir) FV7033 – Hépatite C chronique (PDF, 107 ko) MAYZENT (Siponimod) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) MEKINIST (Tramétinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) MEKTOVI (Binimetinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) MENOPUR (Ménotropines) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) MOVAPO (Chlorhydrate d'apomorphine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7067 - Maladie de Parkinson au stade avancé (PDF, 104 ko) MYOZYME (Alglucosidase alfa) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) NERLYNX (Neratinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) NEULASTA (Pegfilgrastim) FV7079 - Neutropénie (PDF, 104 ko) NEUPOGEN (Filgrastim) FV7143 - Neutropénie chronique ou fébrile (PDF, 209 ko) NEXAVAR (Sorafénib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7056 - Carcinome hépatocellulaire à un stade avancé (PDF, 409 ko) NINLARO (Ixazomib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) NORDITROPIN (Somatropin ) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) NPLATE (Romiplostim) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) NUBEQA (Darolutamide) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) NUCALA (Mepolizumab) FV6857 - Asthme éosinophilique (PDF, 283 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7154 - Granulomatose éosinophile avec polyangéite (PDF, 222 ko) NUTROPIN (Somatropine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) OCALIVA (Acide obéticholique) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7017 – Cholangite biliaire primitive (PDF, 397 ko) OCREVUS (Ocrélizumab) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV6971 - Sclérose en plaques primaire progressive (PDF, 216 ko) FV6972 – Sclérose en plaques récurrente rémittente (PDF, 193 ko) ODOMZO (Sonidégib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) OFEV (Nintédanib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV6976 - Fibrose pulmonaire idiopathique (PDF, 215 ko) OLUMIANT (Baricitinib) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) OMNITROPE (Somatropine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) ONPATTRO (Patisiran) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) ONUREG (Azacitidine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) ORENCIA (Abatacept) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6863 - Spondylite ankylosante (PDF, 113 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7036 - Arthrite idiopathique juvénile de forme polyarticulaire ou systémique (PDF, 225 ko) ORFADIN (Nitisinone) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) ORKAMBI (Lumacaftor / Ivacaftor) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) OSNUVO (Teriparatide) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) OTEZLA (Apremilast) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) OZURDEX (Dexaméthasone) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) PEGASYS (Peginterféron alfa-2a) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) PHEBURANE (Phénylbutyrate sodique) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) PIQRAY (Alpelisib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) POMALYST (Pomalidomide) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) PRALUENT (Alirocumab) FV6853 - Hypercholestérolémie et maladie athéroscléreuse (MCVA) cliniquement manifeste (PDF, 52 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV6973 - Hypercholestérolémie familiale hétérozygte (HFHe) (PDF, 236 ko) PREGNYL (Gonadotrophine chorionique) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) PREVYMIS (Letermovir) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) PROCYSBI (Cystéamine ) FV6999 - Cystinose néphropathique (PDF, 233 ko) PROLASTIN-C (Alpha 1 antitrypsine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) PULMOZYME INHALATION (Dornase Alfa) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) Ouvrir ? QINLOCK (Ripretinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) RADICAVA (Edaravone) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7112 - Sclérose latérale amyotrophique (SLA) (PDF, 222 ko) RAVICTI (Phénylbutyrate de glycérol) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7066 - Troubles du cycle de l’urée (PDF, 105 ko) REBLOZYL (Luspatercept-aamt) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) REMICADE (Infliximab) FV6849 - Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave (PDF, 114 ko) FV6851 - Colite ulcéreuse modérée à grave (PDF, 114 ko) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6863 - Spondylite ankylosante (PDF, 113 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7036 - Arthrite idiopathique juvénile de forme polyarticulaire ou systémique (PDF, 225 ko) REMSIMA (Infliximab) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) RENFLEXIS (Infliximab) FV6849 - Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave (PDF, 114 ko) FV6851 - Colite ulcéreuse modérée à grave (PDF, 114 ko) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6863 - Spondylite ankylosante (PDF, 113 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) REPATHA (Évolocumab) FV6853 - Hypercholestérolémie et maladie athéroscléreuse (MCVA) cliniquement manifeste (PDF, 52 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV6973 - Hypercholestérolémie familiale hétérozygte (HFHe) (PDF, 236 ko) FV6974 - Hypercholestérolémie familiale homozygote (HFHo) (PDF, 225 ko) REPRONEX (Ménotropines) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) RETEVMO (Selpercatinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) RETISERT (Acétonide de fluocinolone) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) REVATIO (Sildénafil) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) REVESTIVE (Teduglutide) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) REVLIMID (Lénalidomide) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7032 - Anémie causée par un syndrome myélodysplasique (SMD) (PDF, 108 ko) REVOLADE (Eltrombopag) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) RIABNI ( Rituximab) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) RINVOQ (Upadacitinib) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6969 – Dermatite atopique réfractaire (PDF, 232 ko) RITUXAN (Rituximab) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) RIXIMYO (Rituximab) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) ROZLYTREK (Entrectinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) RUXIENCE (Rituximab) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) RUZURGI (Amifampridine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) RYDAPT (Midostaurine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) SAIZEN (Somatropine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) SAMSCA (Tolvaptan) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) SANDOSTATIN (Octréotide) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) Ouvrir ? SANDOSTATIN LAR (Octréotide) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) Ouvrir ? SATIVEX (Cannabidiol/Delta-9-tétrahydrocannabinol) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) SAXENDA (Liraglutide) FV7138 - Traitement de l'obésité (PDF, 221 ko) Ouvrir ? SEROSTIM (Somatropine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) SIGNIFOR (Pasiréotide) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) SIGNIFOR LAR (Pasiréotide) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) SILIQ (Brodulamab) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) SIMLANDI (Adalimumab) FV6849 - Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave (PDF, 114 ko) FV6851 - Colite ulcéreuse modérée à grave (PDF, 114 ko) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6863 - Spondylite ankylosante (PDF, 113 ko) FV7036 - Arthrite idiopathique juvénile de forme polyarticulaire ou systémique (PDF, 225 ko) FV7057 - Hidradénite (PDF, 235 ko) FV6942 - Uvéite non infectieuse chez l'adulte (PDF, 228 ko) SIMPONI (Golimumab) FV6851 - Colite ulcéreuse modérée à grave (PDF, 114 ko) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6863 - Spondylite ankylosante (PDF, 113 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7012 - Spondylarthrite axiale non radiologique (PDF, 224 ko) SKYRIZI (Risankizumab) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) SOLIRIS (Éculizumab) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7139 - Hémoglobinurie paroxystique nocturne (PDF, 219 ko) SOMAVERT (Pegvisomant) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) SOVALDI (Sofosbuvir) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) SPINRAZA (Nusinersen) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) SPRAVATO (Esketamine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) SPRYCEL (Dasatinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7059 - Leucémie lymphoblastique aigue (LLA) chez l’adulte (PDF, 384 ko) FV7060 - Leucémie myéloïde chronique (LMC) en phase chronique ou en phase accélérée chez l’adulte (PDF, 385 ko) STAXYN (Vardénafil) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) STELARA (Ustékinumab) FV6849 - Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave (PDF, 114 ko) FV6851 - Colite ulcéreuse modérée à grave (PDF, 114 ko) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) STIVARGA (Régorafénib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV6970 - Cancer du côlon métastatique (PDF, 226 ko) FV7058 - Carcinome hépatocellulaire (PDF, 398 ko) STRENSIQ (Asfotase alfa) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) SUTENT (Sunitinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) SYLVANT (Siltuximab) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) SYMDEKO (Tezacaflor/Ivacaftor) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) TAFINLAR (Dabrafénib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) TAGRISSO (Osimertinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) TAKHZYRO (Lanadélumab) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) TALTZ (Ixékizumab) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6863 - Spondylite ankylosante (PDF, 113 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) TARCEVA (Erlotinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) TASIGNA (Nilotinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) TAVALISSE (Fostamatinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) TECFIDERA (Dimethyl Fumarate) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) Ouvrir ? TEGSEDI (Inotersen) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) TEPMETKO (Tépotinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) THALOMID (Thalidomide) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) THYROGEN (Thyrotropine alfa) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) TOCTINO (Alitrétinoïne) FV6864 - Eczéma chronique des mains (PDF, 48 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) TRACLEER (Bosentan) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) Ouvrir ? TREMFYA (Guselkumab) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) TRIENTINE (Chlorhydrate de trientine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) TRIKAFTA (Exelecaftor/Tezacaftor/Ivacaftor) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7196 - Fibrose kystique (PDF, 259 ko) TRUXIMA (Rituximab) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) TUKYSA (Tucatinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) TYKERB (Lapatinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) TYSABRI (Natalizumab) FV7034 - Sclérose en plaques de forme rémittente (PDF, 389 ko) UPTRAVI (Selexipag) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) Ouvrir ? VENCLEXTA (Venetoclax) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) VERZENIO (Abemaciclib) FV7110 - Cancer du sein avancé ou métastatique (PDF, 197 ko) VIAGRA (Sildénafil) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) VITRAKVI (Larotrectinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) VIZIMPRO (Dacomitinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) VOLIBRIS (Ambrisentan) FV6904 - Formulaire Général (PDF, 54 ko) Ouvrir ? VOSEVI (Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprévir) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV6958 - Hépatite C chronique (PDF, 261 ko) VOTRIENT (Pazopanib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) VYNDAQEL (Tafamidis Meglumine) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) WAKIX (Pitolisant) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) XALKORI (Crizotinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) XELJANZ (Citrate de tofacitinib) FV6851 - Colite ulcéreuse modérée à grave (PDF, 114 ko) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) XENICAL (Orlistat) FV7138 - Traitement de l'obésité (PDF, 221 ko) Ouvrir ? XEOMIN (IncobotulinumtoxinA) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) XERMELO (Télotristat étiprate) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) XIAFLEX (Collagénase de Clostridium histolyticum) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) Ouvrir ? XOLAIR (Omalizumab) FV6865 - Asthme allergique (PDF, 54 ko) FV6866 - Urticaire chronique idiopathique (PDF, 62 ko) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) XOSPATA (Gilteritinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) XTANDI (Enzalutamide) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) XYREM (Oxybate de sodium) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) YUFLYMA (Adalimumab) FV6849 - Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave (PDF, 114 ko) FV6851 - Colite ulcéreuse modérée à grave (PDF, 114 ko) FV6856 - Arthrite psoriasique (PDF, 122 ko) FV6861 - Polyarthrite rhumatoïde (PDF, 121 ko) FV6862 - Psoriasis en plaques (PDF, 117 ko) FV6863 - Spondylite ankylosante (PDF, 113 ko) FV7036 - Arthrite idiopathique juvénile de forme polyarticulaire ou systémique (PDF, 225 ko) FV7057 - Hidradénite (PDF, 235 ko) FV6942 - Uvéite non infectieuse chez l'adulte (PDF, 228 ko) ZAVESCA (Miglustat) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) ZAXINE (Rifaximin) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV7075 - Syndrome du côlon irritable avec diarrhée (PDF, 108 ko) ZEJULA (Niraparib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) ZELBORAF (Vemurafénib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) ZEPATIER (Elbasvir / Grazoprévir) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) ZEPOSIA (Ozanimod) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) ZOLINZA (Vorinostat) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) ZYDELIG (Idélalisib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) ZYKADIA (Céritinib) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) FV6968 - Cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé non résécable ou métastatique (PDF, 261 ko) ZYTIGA (Acétate d'abiratérone) FV6904 - Formulaire général (PDF, 54 ko) Fermer Ne requiert pas d'autorisation préalable pour la clientèle du Québec Fermer Admissible uniquement si prévu au contrat. Fermer Admissible uniquement si prévu au contrat Fermer Ne requiert pas d'autorisation préalable pour la clientèle du Québec Fermer Ne requiert pas d'autorisation préalable pour la clientèle du Québec Fermer Ne requiert pas d'autorisation préalable pour la clientèle du Québec Fermer Ne requiert pas d'autorisation préalable pour la clientèle du Québec Fermer Ne requiert pas d'autorisation préalable pour la clientèle du Québec Fermer Admissible uniquement si prévu au contrat Fermer Ne requiert pas d'autorisation préalable pour la clientèle du Québec Fermer Ne requiert pas d'autorisation préalable pour la clientèle du Québec Fermer Ne requiert pas d'autorisation préalable pour la clientèle du Québec Fermer Ne requiert pas d'autorisation préalable pour la clientèle du Québec Fermer Admissible uniquement si prévu au contrat Fermer Ne requiert pas d'autorisation préalable pour les femmes