Formulaires pour les médicaments à autorisation préalable - Hydro-Québec

ACTEMRA (Tocilizumab)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

ADDERALL XR (sels mixtes d'amphétamine)

AKYNZEO (Nétupitant / Chlorhydrate de palonosétron)

ANORO ELLIPTA (Vilantérol / Uméclidinium)

BREO ELLIPTA (Vilantérol / Flutiicasone)

CINQAIR (Reslizumab)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

CODÉINE SIROP (Phosphate de codéine)

DOVOBET (Calcipotriol / bétaméthasone)

DUPIXENT (Dupilumab)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

EMGALITY (Galcanezumab)

ENSTILAR (Calcipotriol / bétaméthasone)

ESTALIS (Estradiol-17B / Norethindrone)

FASENRA (Benralizumab)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

GRASTEK (Extrait allergénique de pollen de graminées)

HUMALOG MIX 25 (Insuline lispro / Insuline lispro protamine)

ILARIS (Canakinumab)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

INSPIOLTO RESPIMAT (Olodatérol / Tiotropium)

JENTADUETO (Linagliptine / Metformine)

KEVZARA (Sarilumab)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

KINERET (Anakinra)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

KOMBOGLYZE (Saxagliptine / Metformine)

LODALIS (Chlorhydrate de colésévélam)

MAVIRET (Glécaprévir/Pibrentasvir)

NOVOMIX 30 (Insuline aspart / insuline aspart protamine)

NUCALA (Mepolizumab)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

OLUMIANT (Baricitinib)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

ORALAIR (Extrait allergénique de pollen de graminées)

OTEZLA (Apremilast)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

PHENTOLAMINE INJ (Phentolamine)

PORTAGEN (Formule nutritive - lait écrémé / huile de coco)

PREZISTA 600MG (Darunavir)

PROMETRIUM (Progestérone micronisée)

RASILEZ HCT (Aliskirène/ Hydrochlorothiazide)

RINVOQ (Upadacitinib)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

RITUXAN (Rituximab)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

RIXIMYO (Rituximab)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

SATIVEX (Cannabidiol/Delta-9-tétrahydrocannabinol)

SILIQ (Brodulamab)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

SIMILAC NEOSURE (Formule nutritive - préparation de suivi pour prématurés)

SKYRIZI (Risankizumab)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

SYMBICORT TURBUHALER (Formotérol dihydraté / Budésonide)

SYNJARDY (Empagliflozine / metformine)

TOCOPHÉRYLE (Acétate de Di-alpha tocophéryle)

TRELEGY ELLIPTA (Vilantérol / Uméclidinium / Fluticasone)

TREMFYA (Guselkumab)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

TRUXIMA (Rituximab)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

ULTIBRO BREEZHALER (Indacatérol / Glycopyrronium)

VELPHORO (Oxyhydroxyde sucro-ferrique)

VIMOVO (Naproxène / Esoméprazole)

XOLAIR (Omalizumab)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

ZENHALE (Formotérol dihydraté / Mométasone)