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Je consens à ce que SSQ, Société d’assurance-vie inc. débite mon compte bancaire à partir de la date que j'ai choisie tel que décrit dans le contrat d’assurance pour des montants répétitifs ou, selon mes instructions, pour des montants occasionnels afin de payer mes primes.

Je consens à ce qu’un débit préautorisé soit effectué dans un délai de 5 jours s’il y a lieu.

Je consens à ce qu’en cas d’insuffisance de provisions ou de fonds non libérés, un nouveau débit préautorisé, au même montant plus les frais administratifs applicables, soit prélevé.

Y a-t-il plus d'un assuré désigné au contrat?

Oui

Non

Je consens à ce que tout montant que SSQ, Société d’assurance-vie inc. pourrait me devoir soit déposé directement au compte bancaire associé à mon contrat d’assurance.

Prénoms et noms des autres assurés désignés

Je consens en mon nom et en celui du ou des autres assurés désignés à ce que tout montant que SSQ, Société d’assurance-vie inc. pourrait me devoir soit déposé directement au compte bancaire associé à mon contrat d’assurance.

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