Assurances auto et habitation Débit préautorisé - Adhésion ou changement Important Vous devez être assuré désigné au contrat d'assurance ET payeur de la prime d'assurance pour utiliser ce formulaire d'adhésion ou de changement au débit préautorisé. Si ce n'est pas le cas, veuillez communiquer avec nous au 1 866 777-2886. Je confirme que je suis à la fois assuré désigné au contrat ET payeur de la prime. Note : une confirmation écrite de votre accord d’adhésion au débit préautorisé sera transmise par courrier. Je désire : Adhérer au débit préautorisé Modifier le numéro de compte bancaire utilisé pour le débit préautorisé Modifier la date de mes prélèvements Prénom Nom Courriel Téléphone Numéro de police? Date d'entrée en vigueur de la police Informations sur le mode de paiement Plan de paiement - Sélectionner -Versement annuel3 versementsVersements mensuelsVersements aux deux semaines Date du prélèvement? - Sélectionner -12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Important La nouvelle date sera applicable à tous vos débits préautorisés. Selon la nouvelle date choisie, le montant de votre prélèvement pourrait être modifié. Veuillez consulter votre facture dans l'Espace client dans quelques jours pour connaître le montant exact. La transmission de vos données est sécurisée. Transit Institution Numéro de compte Note : Un délai administratif de traitement est nécessaire. Selon la date de votre prochain paiement, votre prélèvement pourrait être effectué dans votre ancien compte bancaire. Consentement Votre consentement aux conditions suivantes est nécessaire pour l'adhésion ou la modification au débit préautorisé. Je consens à ce que SSQ, Société d’assurance-vie inc. débite mon compte bancaire à partir de la date que j'ai choisie tel que décrit dans le contrat d’assurance pour des montants répétitifs ou, selon mes instructions, pour des montants occasionnels afin de payer mes primes. Je consens à ce qu’un débit préautorisé soit effectué dans un délai de 5 jours s’il y a lieu. Je consens à ce qu’en cas d’insuffisance de provisions ou de fonds non libérés, un nouveau débit préautorisé, au même montant plus les frais administratifs applicables, soit prélevé. Y a-t-il plus d'un assuré désigné au contrat? Oui Non Je consens à ce que tout montant que SSQ, Société d’assurance-vie inc. pourrait me devoir soit déposé directement au compte bancaire associé à mon contrat d’assurance. Prénoms et noms des autres assurés désignés Je consens en mon nom et en celui du ou des autres assurés désignés à ce que tout montant que SSQ, Société d’assurance-vie inc. pourrait me devoir soit déposé directement au compte bancaire associé à mon contrat d’assurance. Leave this field blank